Hace unas semanas pasé cinco días en la Ciudad de México tomando un curso de auditor líder en ISO 35001, y desde entonces he estado dando vueltas a cómo lo que aprendí se relaciona con algunas de las «grandes preguntas» que he venido explorando en esta serie. Una de las ideas que más me llamó la atención fue la importancia de pensar en la contención desde lugares que normalmente no consideramos cuando hablamos de laboratorios de alta contención. Por ejemplo, una falla de contención podría comenzar en el departamento de recursos humanos, mucho antes de que exista cualquier indicio de un problema en los sistemas físicos del laboratorio. Esto tiene sentido en el contexto de ISO 35001, que aborda la gestión del biorriesgo desde una perspectiva organizacional y reconoce que su eficacia depende de las condiciones institucionales en las que se realiza el trabajo. Sin embargo, para quienes estamos acostumbrados a pensar en los laboratorios de contención principalmente a partir de sus sistemas técnicos, las relaciones entre las decisiones organizacionales cotidianas y el desempeño continuo de esos sistemas no siempre resultan evidentes.
En Cuadernos recientes he venido desarrollando la idea de que la contención puede entenderse mejor como un proceso sociotécnico que como una condición que un laboratorio alcanza y después conserva. Anteriormente sugerí que actividades que normalmente consideramos de apoyo a la contención, como el mantenimiento y la capacitación, podrían entenderse como parte de los procesos a través de los cuales la contención toma forma.
Pensemos en la salida de una persona que lleva muchos años trabajando en un laboratorio. La institución puede contar con procedimientos perfectamente adecuados para gestionar esa transición. Se contrata a una persona debidamente calificada, se le proporciona la capacitación necesaria y asume las responsabilidades del puesto. Los registros de personal reflejan una transición concluida y no parece haber motivos para cuestionar que el laboratorio pueda seguir operando como antes. Sin embargo, que esa transición sea adecuada depende, en parte, de lo que la institución entiende que requiere el puesto. Con el tiempo, el trabajo puede haber llegado a implicar responsabilidades o conocimientos operativos que nunca se incorporaron a su descripción formal ni a los requisitos de competencia. Un proceso puede ejecutarse correctamente y, aun así, partir de una comprensión incompleta del trabajo que realizaba la persona que ocupaba el puesto.
En un Cuaderno anterior exploré la distinción entre work-as-imagined y work-as-done, así como el espacio entre ambos en el que surgen lo que llamé acomodaciones silenciosas (quiet accommodations). Se trata de ajustes prácticos que se desarrollan cuando las personas intentan conciliar las expectativas documentadas con las condiciones en las que realmente se lleva a cabo el trabajo, muchas veces a través de la interacción cotidiana con sus colegas y con los sistemas que operan. Algunos reflejan conocimientos operativos valiosos; otros pueden permitir que ciertas deficiencias persistan sin ser reconocidas formalmente. Lo que me interesa aquí es qué ocurre cuando el conocimiento incorporado en esas prácticas nunca llega a los procedimientos u otros registros institucionales que acompañan una transición de personal.
La salida de alguien que posee ese conocimiento no necesariamente cambia nada en el laboratorio físico. El sistema HVAC puede seguir operando dentro de los parámetros especificados y la persona que llega puede ser plenamente competente conforme a los requisitos del puesto. Sin embargo, la organización puede haber perdido parte de su comprensión práctica de cómo funciona realmente el laboratorio. Con el tiempo, una determinada condición operativa puede haber llegado a depender de que una persona con experiencia reconozca las primeras señales de un problema o coordine una intervención que nunca se incorporó formalmente al procedimiento correspondiente. Es posible que ese arreglo haya funcionado con suficiente confiabilidad como para que nadie identificara esa dependencia como algo que requería atención institucional. De hecho, las intervenciones de esa persona pueden haber contribuido a mantener un desempeño aceptable, sin dar mayores indicios de que los arreglos operativos documentados estaban incompletos. Cuando la persona se va, la condición permanece, pero puede desaparecer la capacidad que permitía manejarla. ¿Y si no queda ningún rastro de que esto ha ocurrido?
Por supuesto, la pérdida de ese conocimiento no significa automáticamente que la contención se haya visto comprometida. Tampoco significa que esas acomodaciones debieran haberse conservado. Algunas pueden haber sido prácticas que requerían corrección en lugar de transferirse a otra persona. El problema es que la organización quizá no sepa cuál de esas situaciones enfrenta. Una transición de personal formalmente satisfactoria puede dejar sin resolver preguntas sobre las condiciones en las que se realizaba el trabajo antes de la salida de esa persona y sobre si esas condiciones siguen siendo comprendidas adecuadamente después.
Esto me lleva de vuelta a algo que comencé a explorar en Cuadernos anteriores al examinar ISO 35001. Sugerí que la documentación institucional podía entenderse, al menos en parte, como huellas de decisiones previas sobre cómo debía organizarse y gobernarse el trabajo. Los procedimientos registran decisiones sobre cómo se espera que se realicen las actividades; las evaluaciones de riesgo registran juicios sobre el trabajo y los controles considerados necesarios. Otros registros documentan observaciones y actividades que pueden revelar algo sobre cómo se realizaba realmente el trabajo, aunque necesariamente de manera selectiva. En conjunto, estas formas de evidencia permiten a las instituciones mantener cierta continuidad y tomar decisiones sobre sus laboratorios sin tener que reconstruir toda su historia operativa cada vez. La dificultad aparece cuando las decisiones conservadas en esos registros se apoyan en una comprensión del trabajo que ya no corresponde del todo con las condiciones en las que se realiza.
Esto plantea una pregunta interesante sobre los procesos de mejora continua establecidos mediante ISO 35001. Su enfoque de sistema de gestión incorpora el ciclo Planificar–Hacer–Verificar–Actuar (PHVA) precisamente porque no puede darse por hecho que los arreglos existentes seguirán siendo adecuados. Se espera que las organizaciones evalúen cómo funcionan sus procesos y reconsideren decisiones anteriores a medida que cambian las circunstancias. Sin embargo, en el ejemplo de la transición de personal, el problema puede no ser que la institución haya descuidado la revisión de sus requisitos de competencia. Es posible que la dependencia operativa nunca se haya reconocido cuando se establecieron esos requisitos y que las revisiones posteriores tampoco hayan permitido identificarla. Si una persona con experiencia ha estado compensando silenciosamente un problema no resuelto, el laboratorio puede seguir generando registros de desempeño satisfactorios mientras la organización desconoce las condiciones que han hecho posible ese desempeño. ¿Qué llevaría a la institución a reconsiderar arreglos que aparentemente están funcionando?
Incluso cuando una acomodación no documentada se vuelve visible, reconocer su existencia no necesariamente permite establecer qué importancia tiene para la contención. Para comprender qué estaba compensando esa práctica puede ser necesario examinar las condiciones técnicas en las que surgió. Una acomodación que parece una desviación menor de un procedimiento puede reflejar un problema de equipo que debió haberse resuelto años atrás. Del mismo modo, una práctica que inicialmente parece cuestionable puede haber surgido porque el procedimiento formal no refleja adecuadamente el trabajo que se realiza. Su importancia debe interpretarse en relación con el sistema de contención en el que ocurre.
Los mecanismos de revisión y mejora continua ofrecen oportunidades para que una institución reconsidere sus decisiones anteriores, pero su eficacia depende de la capacidad de la organización para reconocer e investigar las condiciones en las que realmente se lleva a cabo el trabajo. Un laboratorio puede seguir cumpliendo sus criterios técnicos de desempeño mientras la capacidad institucional para sostener ese desempeño se vuelve menos confiable. La verificación técnica puede ser completamente válida, aun cuando pasen inadvertidos cambios en los arreglos operativos de los que depende ese desempeño.
La posibilidad de que una falla de contención comience en recursos humanos pone de manifiesto que una decisión tomada en un área de una institución puede modificar las condiciones en otra, a veces sin consecuencias técnicas inmediatas ni indicios evidentes de que algo importante ha cambiado. Para cuando un problema se manifiesta como una falla de un sistema físico, algunas de las circunstancias que contribuyeron a él pueden haberse desarrollado mucho tiempo atrás, a través de procesos que nunca se entendieron como parte de ese sistema. La salida de una persona puede poner al descubierto una dependencia que ya existía, pero que nunca se había reconocido porque los arreglos mediante los cuales se manejaba parecían estar funcionando.
Publicación: octubre de 2026